Бессонница (инсомния): причины, лечение и гигиена сна

С развитием технологий средняя продолжительность сна неуклонно сокращается:

• В 1910 году люди спали около 9 часов в сутки.
• К 2005 году этот показатель упал до 6,8 часа.

Распространенность инсомнии в общей популяции оценивается в 9–15%. Женщины страдают от расстройств сна в 1,5 раза чаще мужчин. В пожилом возрасте проблема встречается у каждого третьего.

Специалисты делят сон на две фазы:
​

• Медленный сон, ортодоксальный, или NREM-сон. Название NREM происходит от английского Not Rapid Eye Movement и отражает, что при нем не возникает быстрого движения глаз.
• Быстрый сон, парадоксальный, или REM-сон (то есть сон с быстрыми движениями глаз). Почему «парадоксальный»? Потому что, с одной стороны, достигается полное расслабление мышц, а с другой стороны, сохраняется высокая активность мозга, и, как следствие, быстрые движения глаз.

Цикл «медленный + быстрый сон» длится примерно 1,5-2 часа. В ходе ночного сна данные фазы сменяют друг друга. В среднем 3/4 цикла приходится на медленный сон и, около четверти – на быстрый.

При этом у медленного сна выделяются стадии:

1. дремота – переход от бодрствования ко сну (I cтадия);
2. легкий сон (II стадия);
3. умеренно глубокий сон (III стадия);
4. глубокий сон (самый крепкий, IV стадия).

Стадии 3 и 4 носят общее название – дельта-сон, что связано с наличием на электроэнцефалограмме специфических дельта-волн.

При этом продолжительность фаз и стадий и их соотношение в рамках одного цикла меняется с течением ночи.
​

• Обычная длительность стадии 1 (дремота) составляет 5-15 минут.

​​

• В течение ночи около 50% сна приходится легкий сон. Средняя продолжительность одной «порции» такого сна – около 20 минут.
• Изначально длительность глубокого и умеренно глубокого сна (дельта-сна) больше, чем в предутренние часы. В течение всей ночи 3 и 4 стадии занимают 15-20% от всего сна.

• Длительность быстрого сна увеличивается к утру. Так, в первом цикле его продолжительность составляет 5-10 минут, а далее увеличивается до 30-40 минут и более. В целом быстрый сон составляет 25% всего времени ночного сна.

• В первом цикле полноценный глубокий сон (стадия 4) наступает примерно через 40-50 минут после сна, а быстрый – через 1,5 часа. В норме сон человека за ночь составляет 3-6 циклов.

Поиск причины — первый шаг к лечению. К основным факторам, провоцирующим инсомнию, относятся:

1. Психологические: стресс, тревога, депрессия, эмоциональное выгорание.
2. Образ жизни: нарушение гигиены сна, работа в ночную смену, смена часовых поясов, злоупотребление кофеином, алкоголем, никотином.
3. Соматические заболевания: хронические боли, болезни сердца, щитовидной железы, ЖКТ (например, рефлюкс), аденома простаты.
4. Неврологические расстройства: синдром беспокойных ног, болезнь Паркинсона, деменция.
5. Внешняя среда: неудобная кровать, шум, свет, слишком высокая или низкая температура в спальне.

В понятие бессонницы включают:

• прерывистый сон (частые пробуждения);
• сложности засыпания (если сон не наступает в течение 30 минут);
• отсутствие эффективности ночного сна (отсутствует чувство отдыха после ночного сна).

​
К основным симптомам бессонницы также относят проблемы с повторным засыпанием после ночного пробуждения, невозможность заснуть без снотворного или алкоголя, сонливость, усталость и раздражительность в течение дня, нарушение концентрации внимания.

В Международной классификации болезней 10-го пересмотра существует код F51.0 для бессонницы неорганической этиологии, что является психиатрическим шифром (по крайней мере, так считают страховые компании). Имеется также «неврологический» шифр G47.0 – нарушения засыпания и поддержания сна (бессонница).

Согласно приведенным в 3-й версии Международной классификации расстройств сна 2014г. критериям диагностики инсомнии, выделяют 5 необходимых для постановки диагноза пунктов. Эти критерии опубликованы в Проекте клинических рекомендаций по диагностике и лечению хронической инсомнии у взрослых. Проект был подготовлен Российским обществом сомнологов в 2016г. Здесь и далее я буду часто ссылаться на этот документ (далее -Проект).

Нарушение засыпания может быть связано с навязчивыми мыслями, «внутренним возбуждением», дискомфортом в теле. Клинически значимо, если засыпание превышает 30 минут. Проблемой также является, если ночные пробуждения приводят к бодрствованию свыше 30 минут. Для ранних пробуждений не разработано четких количественных критериев и временных рамок.
​
Пациенты с нарушениями сна нередко выражают недовольство качеством сна, но здесь оценки весьма субъективны. При, например, полисомнографическом исследовании (ниже поговорим подробнее), обнаруживаются расхождения между «я не спал всю ночь» и объективными данными.

1.Психофизиологическая инсомния. Для таких пациентов характерна фиксация на своей бессоннице. Они считают, что она губительно влияет на их «дневную жизнь», ожидают, что на утро они не смогут нормально работать из-за грядущей усталости. Более того, у этих пациентов формируется «предвосхищение» бессонницы, когда при отходе ко сну они заранее начинают тревожиться, ожидая бессонницу. Разумеется, это «предвосхищение» усиливает проблемы со сном. Интересно, что в таком случае на новом месте спится лучше, потому что нет «боязни постели», и негативная ассоциация не срабатывает.
​
2. Идиопатическая инсомния характеризуется наличием нарушений сна на протяжении всей жизни пациента с детского возраста.
​
3. При парадоксальной инсомнии жалобы пациента на бессонницу и плохое дневное самочувствие не согласуются с объективными данными. Здесь помогает полисомнография.
​
4. Нарушение гигиены сна является частой формой расстройств сна у детей и подростков и пожилых людей. Причиной здесь является нарушение правил отхода ко сну: нерегулярное укладывание, дневной сон, употребление алкоголя или кофеина перед сном, пользование электронными устройствами, физическое или умственное перенапряжение.
​
5. Инсомния при психических расстройствах (как один из симптомов).
​
6. Инсомния при болезнях внутренних органов (ночные гастроэзофагеальные рефлюксы, болевые синдромы, ночные сердечные аритмии).
​
7. Инсомния при приеме лекарственных или других препаратов возникает как на фоне их приема, так и после отмены. Бессонница при приеме алкоголя также относится к этому клиническому подтипу.

В диагностике и лечении инсомнии следует руководствоваться научно доказанными методами. Ниже приводим таблицу методов диагностики и лечения в зависимости от уровня доказательности. Эти данные взяты из Проекта клинических рекомендаций по диагностике и лечению хронической инсомнии у взрослых Российского общества сомнологов (2016).

Ниже мы поговорим об этих методах подробнее.

Это первый этап диагностики любого заболевания. Врач уточняет, в чем заключаются проявления бессонницы, их частоту и длительность проблемы. Оцениваются дневные последствия нарушений сна. Особое внимание уделяется тем условиям, в которых человек спит, т.е. достаточно ли комфортная обстановка, нет ли мешающих источников света и звука.

Врач должен исследовать привычки сна пациента и определить, соблюдаются ли правила гигиены сна. Здесь важно все: во сколько человек ложится спать и просыпается, соблюдаются ли эти временные рамки в выходные, что ест и пьет пациент перед сном, пользуется ли он гаджетами в спальне. Также важна интенсивность умственных и физических нагрузок во второй половине дня. Пациента расспрашивают, как именно он себя ведет при нарушении сна: лежит ли в постели, ходить курить или читает книги и т.д. Выясняется, как борется пациент со своей проблемой: спит днем, принимает препараты или алкоголь, чтобы уснуть или использует полезные стратегии (беруши, ограничение физических и умственных нагрузок во второй половине дня и т.д.).
​
Конечно, стоит учитывать о особенности занятости пациента, условия его работы. К сожалению, многим приходится совершать перелеты или работать ночами. Врач должен знать об этих аспектах.
​
Мы всегда лечим пациента, а не болезнь. Поэтому у пациента с бессонницей врач уточняет наличие сопутствующих жалоб (например, высокий уровень тревоги или снижение фона настроения) и заболеваний (храп, остановки дыхания во сне, стенокардия с болью в сердце, проблемы с желудочно-кишечным трактом, аденома простаты с частыми ночными мочеиспусканиями, сахарный диабет с судорогами в икроножных мышцах и т.д.).

Для того, чтобы пациент был честен как с самим собой, так и с врачом, полезно заполнять дневник сна минимум одну неделю. Установленной формы его нет. Предлагаем один из вариантов дневника сна скачать по ссылке.

Прибор для актиграфии – актиграф – представляет собой носимый на руке датчик, регистрирующий двигательную активность и уровень освещения. По мнению Morgenthaler T, Alessi C, Friedman L et al. (2007) используемый в нем алгоритм обработки информации позволяет с точностью до 90% (у здоровых людей) определять общее время сна и с меньшей точностью – другие параметры. Проведение актиграфии для уточнения характера нарушений сна не является обязательным (уровень международных рекомендаций – «опциональный»). В Проекте указано, что данный метод имеет уровень доказательности В и свидетельства о его эффективности противоречивы.

При бессоннице применяют опросники для выявлений нарушений сна или искаженных представлений о нем (последние являются полем для когнитивно-поведенческой терапии). Приводим наиболее распространенные опросники:
​

• Питтсбургский опросник сна. Анкета состоит из 24 вопросов, заполняется пациентом. Применяется для оценки качества ночного сна. Скачать опросник можно по ссылке.​

​​
• Индекс тяжести инсомнии. Анкета из 7 вопросов, заполняется пациентом и оценивает выраженность симптомов бессонницы. Также она используется для оценки эффективности лечения. Скачать анкету можно по ссылке.
​
• Шкала дисфункциональных убеждений в отношении сна. Состоит из 16 пунктов и заполняется врачом. Удобный инструмент для работы когнитивного терапевта. Скачать шкалу можно по ссылке.

Если коррекция образа жизни не помогает, необходимо обратиться к специалисту. Лечение может включать немедикаментозные и медикаментозные методы.

Выше мы уже приводили таблицу методов диагностики и лечения в зависимости от уровня доказательности. Сейчас мы подробнее поговорим них.

Назначается только врачом, обычно короткими курсами. Самолечение снотворными опасно!

• Препараты мелатонина: особенно эффективны при расстройствах циркадных ритмов («совы», джетлаг, сменная работа).
• Снотворные группы «Z» (золпидем, залеплон, зопиклон): обладают меньшим риском привыкания, чем классические бензодиазепины.
• Бензодиазепины: используются реже из-за риска зависимости и побочных эффектов (дневная сонливость, привыкание).
• Антидепрессанты с седативным эффектом (тразодон, миртазапин): часто назначаются при сочетании бессонницы с депрессией или тревогой.
• Антигистаминные средства (доксиламин): для ситуативного применения.

Когнитивно-поведенческая терапия бессонницы (КПТ-И) считается золотым стандартом лечения хронической инсомнии. Это структурированная программа, которая помогает изменить дисфункциональные мысли и поведение, связанные со сном. Включает:

• Контроль стимулов: кровать должна ассоциироваться только со сном.
• Ограничение сна: временное сокращение времени в кровати для повышения эффективности сна.
• Когнитивную терапию: работу с тревожными мыслями о сне.
• Парадоксальную интенцию: попытку бодрствовать, чтобы снизить тревогу от усилий заснуть.

Бессонница — серьезная проблема, но решаемая. Начните с тщательного соблюдения гигиены сна. Если улучшений нет в течение нескольких недель, обратитесь к врачу. Комбинация когнитивно-поведенческой терапии и, при необходимости, грамотно подобранных медикаментов позволяет в большинстве случаев добиться стойкого улучшения сна и вернуть качество жизни. Не миритесь с бессонницей — восстановление здорового сна возможно.