Как избавиться от бессонницы? Лечение и гигиена сна.

С развитием технологий люди спят все меньше и меньше. По данным американского Национального фонда сна в 1910 году средняя продолжительность сна составляла 9 часов в сутки, в 1975 году – 7,5 часов, а в 2005 году – 6,8 часа в сутки.
​
По данным Lichstein KL et al. (2016), распространенность инсомнии в общей популяции оценивается в 9–15%.
​
Anderson LH, Whitebird RR, Schultz J et al. (2014) доказали, что ежегодные расходы на медицинскую помощь у людей с нарушениями сна на 26% превышают таковые у людей без нее. При этом бессонница и лечение снотворными препаратами приводят к увеличению риска дорожно-транспортных происшествий.
​
Независимо от возраста, женщины страдают расстройствами сна в 1,5 раза чаще мужчин.
​
В пожилом и старческом возрасте распространенность данного заболевания составляет 32,9% (Голенков А.В. и Полуэктов М.Г., 2012).

При недостаточном сне снижается эффективность вакцин, недосыпание разрушительным образом сказывается на иммунитете, делая нас уязвимыми для инфекций. Если вас посещают частые острые респираторные вирусные инфекции, задумайтесь о продолжительности своего сна.
​
Научно доказано, что недосыпание связано с развитием ожирения. Дело в том, что при недостаточном сне вырабатывается избыточное количество грелина - гормона, отвечающего за развитие чувства голода, и испытывается нехватка лептина - гормона, вызывающего насыщение. В результате повышается аппетит.
​
Также отмечена связь недосыпа с пониженной мозговой активностью и даже, в отдаленной перспективе, слабоумием.
​
Банально говорить о нарушении памяти и мышления на фоне недосыпания. Но не могу не сказать. Даже после одной бессонной ночи (у каждого бывало, согласитесь), снижается концентрация внимания, возникают трудности со сложной деятельностью. Если не спать 2-3 ночи, то нарушается координация движений и фокусировка зрения. А там уже недалеко до развития более серьезного неврологического и психического дефицита (нестабильность эмоциональных реакций, нарушение координации и четкости речи, неадекватности поведения).

Специалисты делят сон на две фазы:
​

• Медленный сон, ортодоксальный, или NREM-сон. Название NREM происходит от английского Not Rapid Eye Movement и отражает, что при нем не возникает быстрого движения глаз.
• Быстрый сон, парадоксальный, или REM-сон (то есть сон с быстрыми движениями глаз). Почему «парадоксальный»? Потому что, с одной стороны, достигается полное расслабление мышц, а с другой стороны, сохраняется высокая активность мозга, и, как следствие, быстрые движения глаз.

Цикл «медленный + быстрый сон» длится примерно 1,5-2 часа. В ходе ночного сна данные фазы сменяют друг друга. В среднем 3/4 цикла приходится на медленный сон и, около четверти – на быстрый.

При этом у медленного сна выделяются стадии:

1. дремота – переход от бодрствования ко сну (I cтадия);
2. легкий сон (II стадия);
3. умеренно глубокий сон (III стадия);
4. глубокий сон (самый крепкий, IV стадия).

Стадии 3 и 4 носят общее название – дельта-сон, что связано с наличием на электроэнцефалограмме специфических дельта-волн.

При этом продолжительность фаз и стадий и их соотношение в рамках одного цикла меняется с течением ночи.
​

• Обычная длительность стадии 1 (дремота) составляет 5-15 минут.

​​

• В течение ночи около 50% сна приходится легкий сон. Средняя продолжительность одной «порции» такого сна – около 20 минут.
• Изначально длительность глубокого и умеренно глубокого сна (дельта-сна) больше, чем в предутренние часы. В течение всей ночи 3 и 4 стадии занимают 15-20% от всего сна.

• Длительность быстрого сна увеличивается к утру. Так, в первом цикле его продолжительность составляет 5-10 минут, а далее увеличивается до 30-40 минут и более. В целом быстрый сон составляет 25% всего времени ночного сна.

• В первом цикле полноценный глубокий сон (стадия 4) наступает примерно через 40-50 минут после сна, а быстрый – через 1,5 часа. В норме сон человека за ночь составляет 3-6 циклов.

• Современные технологии.

Наш век требует от нас быть всегда онлайн. Для этого есть всё: компьютеры, телефоны, интернет…Даже идя по улице, мы сталкиваемся с потоком визуальной (рекламные щиты) и звуковой (громкая музыка и клаксоны автомобилей) информацией. А ведь наш мозг от этого устает. Подобные перегрузки и реализуются затем как бессонница.

• Соматические заболевания: болезнь Паркинсона и синдром паркинсонизма, болезнь Альцгеймера, гипертиреоз, ИБС, бронхиальная астма, гипертрофия предстательной железы и др.
• Болевой синдром различной этиологии и локализации (болезни опорно-двигательной системы, онкологические заболевания).
• Аллергические и кожные заболевания, сопровождающиеся зудом.
• Психические расстройства: невроз и депрессия (см. статью о лечении невроза).
• Эмоциональные переживания (на бытовом и профессиональном уровне).
• Вредные привычки (алкоголь, табак, наркотики).
• Чрезмерное употребление кофеина, психотропных препаратов, кортикостероидов и др.
• Ночная работа и смена часовых поясов.
• Изменения гормонального фона (у беременных и женщин в климактерическом периоде).
• Особенности темперамента и эмоционального реагирования.

• В понятие бессонницы включают:
• прерывистый сон (частые пробуждения);
• сложности засыпания (если сон не наступает в течение 30 минут);
• отсутствие эффективности ночного сна (отсутствует чувство отдыха после ночного сна).

​
К основным симптомам бессонницы также относят проблемы с повторным засыпанием после ночного пробуждения, невозможность заснуть без снотворного или алкоголя, сонливость, усталость и раздражительность в течение дня, нарушение концентрации внимания.

В Международной классификации болезней 10-го пересмотра существует код F51.0 для бессонницы неорганической этиологии, что является психиатрическим шифром (по крайней мере, так считают страховые компании). Имеется также «неврологический» шифр G47.0 – нарушения засыпания и поддержания сна (бессонница).

Согласно приведенным в 3-й версии Международной классификации расстройств сна 2014г. критериям диагностики инсомнии, выделяют 5 необходимых для постановки диагноза пунктов. Эти критерии опубликованы в Проекте клинических рекомендаций по диагностике и лечению хронической инсомнии у взрослых. Проект был подготовлен Российским обществом сомнологов в 2016г. Здесь и далее я буду часто ссылаться на этот документ (далее -Проект).

Нарушение засыпания может быть связано с навязчивыми мыслями, «внутренним возбуждением», дискомфортом в теле. Клинически значимо, если засыпание превышает 30 минут. Проблемой также является, если ночные пробуждения приводят к бодрствованию свыше 30 минут. Для ранних пробуждений не разработано четких количественных критериев и временных рамок.
​
Пациенты с нарушениями сна нередко выражают недовольство качеством сна, но здесь оценки весьма субъективны. При, например, полисомнографическом исследовании (ниже поговорим подробнее), обнаруживаются расхождения между «я не спал всю ночь» и объективными данными.

1.Психофизиологическая инсомния. Для таких пациентов характерна фиксация на своей бессоннице. Они считают, что она губительно влияет на их «дневную жизнь», ожидают, что на утро они не смогут нормально работать из-за грядущей усталости. Более того, у этих пациентов формируется «предвосхищение» бессонницы, когда при отходе ко сну они заранее начинают тревожиться, ожидая бессонницу. Разумеется, это «предвосхищение» усиливает проблемы со сном. Интересно, что в таком случае на новом месте спится лучше, потому что нет «боязни постели», и негативная ассоциация не срабатывает.
​
2. Идиопатическая инсомния характеризуется наличием нарушений сна на протяжении всей жизни пациента с детского возраста.
​
3. При парадоксальной инсомнии жалобы пациента на бессонницу и плохое дневное самочувствие не согласуются с объективными данными. Здесь помогает полисомнография.
​
4. Нарушение гигиены сна является частой формой расстройств сна у детей и подростков и пожилых людей. Причиной здесь является нарушение правил отхода ко сну: нерегулярное укладывание, дневной сон, употребление алкоголя или кофеина перед сном, пользование электронными устройствами, физическое или умственное перенапряжение.
​
5. Инсомния при психических расстройствах (как один из симптомов).
​
6. Инсомния при болезнях внутренних органов (ночные гастроэзофагеальные рефлюксы, болевые синдромы, ночные сердечные аритмии).
​
7. Инсомния при приеме лекарственных или других препаратов возникает как на фоне их приема, так и после отмены. Бессонница при приеме алкоголя также относится к этому клиническому подтипу.

В диагностике и лечении инсомнии следует руководствоваться научно доказанными методами. Ниже приводим таблицу методов диагностики и лечения в зависимости от уровня доказательности. Эти данные взяты из Проекта клинических рекомендаций по диагностике и лечению хронической инсомнии у взрослых Российского общества сомнологов (2016).

Ниже мы поговорим об этих методах подробнее.

Это первый этап диагностики любого заболевания. Врач уточняет, в чем заключаются проявления бессонницы, их частоту и длительность проблемы. Оцениваются дневные последствия нарушений сна. Особое внимание уделяется тем условиям, в которых человек спит, т.е. достаточно ли комфортная обстановка, нет ли мешающих источников света и звука.

Врач должен исследовать привычки сна пациента и определить, соблюдаются ли правила гигиены сна. Здесь важно все: во сколько человек ложится спать и просыпается, соблюдаются ли эти временные рамки в выходные, что ест и пьет пациент перед сном, пользуется ли он гаджетами в спальне. Также важна интенсивность умственных и физических нагрузок во второй половине дня. Пациента расспрашивают, как именно он себя ведет при нарушении сна: лежит ли в постели, ходить курить или читает книги и т.д. Выясняется, как борется пациент со своей проблемой: спит днем, принимает препараты или алкоголь, чтобы уснуть или использует полезные стратегии (беруши, ограничение физических и умственных нагрузок во второй половине дня и т.д.).
​
Конечно, стоит учитывать о особенности занятости пациента, условия его работы. К сожалению, многим приходится совершать перелеты или работать ночами. Врач должен знать об этих аспектах.
​
Мы всегда лечим пациента, а не болезнь. Поэтому у пациента с бессонницей врач уточняет наличие сопутствующих жалоб (например, высокий уровень тревоги или снижение фона настроения) и заболеваний (храп, остановки дыхания во сне, стенокардия с болью в сердце, проблемы с желудочно-кишечным трактом, аденома простаты с частыми ночными мочеиспусканиями, сахарный диабет с судорогами в икроножных мышцах и т.д.).

Для того, чтобы пациент был честен как с самим собой, так и с врачом, полезно заполнять дневник сна минимум одну неделю. Установленной формы его нет. Предлагаем один из вариантов дневника сна скачать по ссылке.

Прибор для актиграфии – актиграф – представляет собой носимый на руке датчик, регистрирующий двигательную активность и уровень освещения. По мнению Morgenthaler T, Alessi C, Friedman L et al. (2007) используемый в нем алгоритм обработки информации позволяет с точностью до 90% (у здоровых людей) определять общее время сна и с меньшей точностью – другие параметры. Проведение актиграфии для уточнения характера нарушений сна не является обязательным (уровень международных рекомендаций – «опциональный»). В Проекте указано, что данный метод имеет уровень доказательности В и свидетельства о его эффективности противоречивы.

При бессоннице применяют опросники для выявлений нарушений сна или искаженных представлений о нем (последние являются полем для когнитивно-поведенческой терапии). Приводим наиболее распространенные опросники:
​

• Питтсбургский опросник сна. Анкета состоит из 24 вопросов, заполняется пациентом. Применяется для оценки качества ночного сна. Скачать опросник можно по ссылке.​

​​
• Индекс тяжести инсомнии. Анкета из 7 вопросов, заполняется пациентом и оценивает выраженность симптомов бессонницы. Также она используется для оценки эффективности лечения. Скачать анкету можно по ссылке.
​
• Шкала дисфункциональных убеждений в отношении сна. Состоит из 16 пунктов и заполняется врачом. Удобный инструмент для работы когнитивного терапевта. Скачать шкалу можно по ссылке.

Если гигиену сна может соблюдать пациент самостоятельно, то лечением бессонницы должен заниматься специалист. Бесконтрольный прием снотворных и успокоительных препаратов может не только оказаться неэффективным, но и вызвать побочные эффекты, такие как интоксикация и усугубление дневной сонливости.
Весьма распространенным методом борьбы с бессонницей стала фитотерапия – траволечение. Примерами трав с успокаивающим и снотворным эффектом являются мелисса, мята и валерьяна. Этот метод пациент может практиковать самостоятельно.

Выше мы уже приводили таблицу методов диагностики и лечения в зависимости от уровня доказательности. Сейчас мы подробнее поговорим них.

Большинство зарегистрированных в РФ снотворных препаратов имеют ограничения по срокам применения 2–4 нед. Традиционно считается, что при использовании снотворных в течение длительного времени, возрастает риск привыкания. На сегодняшний день это не доказано. По мнению Британской ассоциации психофармакологии 2010 г., такая точка зрения существует, потому что не было исследований применения снотворных более длительными курсами. Группы медикаментов для лечения бессонницы представлены ниже.
​

1. Снотворные препараты (Z-группа и бензодиазепины)

​
1.1. Z-группа

• Зопиклон. В нескольких рандомизированных исследованиях был продемонстрирован клинический эффект препарата, который оценивался по субъективным и объективным показателям сна (Carson S et al., 2008). Опубликованы отечественные исследования, подтвердившие эффект зопиклона (Левин Я.И., Елигулашвили Т.С., Посохов С.И. и соавт.,1995; Левин Я.И., 2011).

​​

• Золпидем. Положительный эффект препарата подтвержден Carson S et al. (2008). Три исследования были посвящены оценке безопасности применения препарата. В ходе них было доказано отсутствие привыкания (MacFarlane J, Morin CM, Montplaisir J., 2014). Опубликованы и отечественные исследования, подтвердившие положительное влияние золпидема на показатели сна (Шмыров В.И., Клочкова Л.Б., 2001; Левин Я.И.,2010).

​​

• Залеплон. Опять же Carson S et al. (2008) доказывают эффективность препарата в отношении субъективных и объективных показателей сна.

​
1.2. Бензодиазепиновые препараты
​
Эти лекарственные средства действуют на все типы субъединиц ГАМКА-рецепторного комплекса, вызывая не только снотворный, но и анксиолитический (противотревожный, противоэпилептический, амнестический (вызывающий нарушения памяти) и другие эффекты. Соответственно, вероятность развития нежелательных эффектов у таких препаратов выше.
​
В России у бензодиазепиновых препаратов нарушения сна в показаниях присутствуют у феназепама, оксазепама, лоразепама, диазепама, нитразепама, клоназепама.
​
Значительное количество рандомизированных клинических исследований опубликовано только в отношении нитразепама и лоразепама, где доказан их положительный эффект. Другие бензодиазепиновые снотворные препараты, прошедшие клинические исследования, такие как эстазолам, темазепам, триазолам, флюразепам, в России недоступны.
​
Следует подчеркнуть, что Z-препараты имеют преимущество перед бензодиазепинами в отношении развития побочных эффектов.
​
2. Препараты мелатонина
​
Рандомизированные клинические исследования подтверждают положительный эффект препаратов мелатонина на засыпание, продолжительность и качество ночного сна (Ferracioli-Oda E, Qawasmi A, Bloch MH., 2013; Costello RB, Lentino CV, Boyd CC et al., 2014).
​
В нескольких исследованиях для пациентов в возрасте старше 55 лет был показан эффект препарата мелатонина с замедленным высвобождением в отношении времени засыпания и качества ночного сна. Назначаемая доза препаратов мелатонина составляет 3 мг за 30-40 минут до сна.
​
Опубликовано несколько отечественных исследований, доказывающих эффективность мелатонина в дозе 2-3 мг в отношении нарушений сна (Ковров Г.В., Агальцов М.В., Сукмарова З.Н., 2016; Литвиненко И.В., Красаков И.В., Тихомирова О.В., 2012; Федорова Н.В., Никитина А.В., 2012).
​
Важной особенностью мелатонина является его способность взаимодействовать с лютеинизирующим гормоном, поэтому его нельзя назначать девочкам в период полового созревания и женщинам во время беременности.
​
3. Блокаторы гистаминовых рецепторов (Н1-блокаторы)
​
Представлены дифенилгидрамином («Димедрол») и доксиламином («Донормил»). Эти препараты блокируют H1-гистаминовые рецепторы в центральной нервной системе, понижая активность одной из главных активирующих систем – гистаминергической.
​
Возникающие побочные эффекты (головокружение, нарушение когнитивных функций, сухость во рту, нарушение зрения) ограничивают широкое применение этих препаратов в качестве снотворных.
​
Доксиламин является более современным средством из группы Н1-блокаторов по сравнению с дифенилгидрамином. Показаниями к применению доксиламина являются кратковременные расстройства сна. Опубликовано только одно рандомизированное клиническое исследование эффективности доксиламина при инсомнии ( Smith GM&Smith PH.,1985).
​
4. Антидепрессанты (подробнее об антидепрессантах можно узнать здесь).
​
Тразодон специфическим серотонинэргическим антидепрессантом. В отличие от других антидепрессантов этой группы он не оказывает негативного влияния на половую функцию и массу тела. Доказан положительный эффект тразодона на субъективные характеристики сна ( Krystal AD., 2016).
​
Такие антидепрессанты как амитриптилин, миансерин, миртазапин, также применяют для лечения нарушений сна вне показаний («off-label»), однако клинические исследования их эффективности при бессоннице не проводились.
​
5. Антипсихотики
​
Кветиапин представляет собой атипичный нейролептик. Снотворное действие кветиапина объясняют блокадой H1-гистаминовых и α1-адренорецепторов. Опубликовано одно открытые рандомизированное исследование, в котором был получен положительный эффект препарата на показатели сна при первичной инсомнии (Krystal AD., 2016).
​
6. Противоэпилептические препараты
​
Габапентин и прегабалин являются производными гамма-аминомасляной кислоты (ГАМК). В отношении нарушений сна был продемонстрирован эффект габапентина в контролируемом исследовании вторичной инсомнии при алкогольной зависимости (Roth T., Dement W.C. (eds.), 2016; Brower KJ, Myra Kim H, Strobbe S et al., 2008).

Применение данных методик позволяет не только улучшить субъективное качество сна, но и объективно, по данным полисомнографии, приводит к устранению бессонницы. Чаще всего используется мультимодальный подход, который объединяет приведенные в таблице методы в различных комбинациях. Когнитивно-поведенческая терапия инсомнии (КПТ-И) является именно мультимодальным методом.
​
Прокомментирую некоторые из методов, указанные в таблице.
​

• Контроль стимуляции есть не что иное, как обучение использовать постель по назначению. Кровать должна ассоциироваться у человека со сном и сексом, а не с работой за ноутбуком, просмотром телепередач или телефонными звонками.

​

• Методика пародоксальной интенции позволяет другими глазами посмотреть на бессонницу и перестать ее бояться. Метод разработан австрийским психиатром Виктором Франклом. Пациенту, имеющему некий страх, предлагается противоречивая попытка захотеть того, чего он больше всего боится.

Как только пациент прекращает попытки борьбы, используя парадоксальную интенцию, влияние поддерживающих факторов ослабевает.
​
Парадоксальная интенция эффективна не только при лечении бессонницы, но и при обсессивных, компульсивных и фобических состояниях. Она работает во всех случаях, которые связаны с предвосхищением тревоги, то есть ожиданием дискомфортного состояния (из категории "сейчас начнётся").

Применительно к нашей теме, вы готовитесь ко сну и ожидаете мучения, которые начнутся при попытках заснуть. Вы покидаете спальню и занимаетесь делом, а не боретесь с бессонницей в спальне. И возвращаетесь в кровать только, когда однозначно хотите спать.

Представляя на сегодняшний день актуальную проблему, бессонница, тем не менее, поддается лечению. От самого пациента зависит соблюдение правил гигиены сна. Если же этого мало, то следует обращаться к специалисту. Лечение препаратами и психотерапия нередко применяются в комплексе, обеспечивая более быстрый и устойчивый эффект.