ООО "Таора Медикал"
Адрес: г.Люберцы, ул.Хлебозаводская, д.10

тел: 8(495)788-10-04

тел: 8(906)780-02-55
Записаться на прием

Деменция: 4 вида, которые важно различать. Симптомы, тесты (MMSE, MoCA, CDT) и схемы лечения, которые работают

Деменция: 4 вида, которые важно различать. Симптомы, тесты (MMSE, MoCA, CDT) и схемы лечения, которые работают

Человек, который всю жизнь был душой компании, вдруг начинает говорить грубости. Или бабушка, которая прекрасно помнит события 50-летней давности, но не может назвать сегодняшний день. Или дедушка, который видит в коридоре «чужих людей» — и это не психиатрия, а конкретный диагноз.
Деменция — это не одна болезнь. Это четыре разных заболевания, которые маскируются под «старческую забывчивость». И от того, какой именно тип у пациента, зависит всё: препараты, прогноз, тактика ухода и даже то, какие лекарства могут убить. В этом руководстве — клиника, диагностика, тесты (MMSE, MoCA, CDT), схемы лечения, чек-листы и таблицы МКБ-10/МКБ-11. Для врачей и для тех, кто ухаживает за близкими.

Краткое резюме для пациентов и ухаживающих

Что такое деменция? Это не одна болезнь, а группа заболеваний, при которых постепенно снижаются память, мышление, поведение и способность обслуживать себя.

Какие бывают виды? Четыре основных:
  • Болезнь Альцгеймера — самая частая, начинается с забывчивости.
  • Сосудистая деменция — развивается после инсультов, страдает планирование и внимание.
  • Деменция с тельцами Леви — галлюцинации, дрожание, «мерцание» сознания.
  • Лобно-височная деменция — меняется характер у людей 55–65 лет, память сначала сохранна.
Что делать? Обратиться к неврологу или психиатру. Своевременная диагностика позволяет подобрать лечение и замедлить прогрессирование.
Важно! При деменции с тельцами Леви нельзя давать обычные нейролептики — это опасно для жизни!
Лечение существует. Препараты не излечивают, но замедляют болезнь и улучшают качество жизни. При Альцгеймере и тельцах Леви работают донепезил (Алзепил) и мемантин. При лобно-височной деменции они не помогают — нужны другие подходы.
Что можно сделать самому? Контролировать давление, сахар, холестерин. Проверить гомоцистеин и при повышении — принимать витамины B. Обеспечить безопасную среду, режим дня, физическую активность.

Эволюция классификаций деменции

Исторические предпосылки

Эволюция диагноза: От «Деменции» к «Нейрокогнитивным» расстройствам
Классификация деменций прошла длительный путь эволюции. В DSM-III (1980) деменция описывалась как «органический психический синдром». В DSM-IV (1994) были введены критерии для болезни Альцгеймера, сосудистой деменции и других форм. В МКБ-10 (1992) деменции были отнесены к рубрикам F00–F03. В 2013 году DSM-5 ввёл термин «нейрокогнитивное расстройство», а МКБ-11 (2019/2022) — термин «нейрокогнитивное расстройство» с выделением лёгкой формы (6D71).

Полная таблица кодов МКБ-10 → МКБ-11

МКБ-10 МКБ-11 Диагноз
F006D80Деменция при болезни Альцгеймера
F00.06D80.0Раннее начало (<65 лет)
F00.16D80.1Позднее начало (≥65 лет)
F016D81Сосудистая деменция
F02.06D83Лобно-височная деменция
F02.86D82Деменция с тельцами Леви
F036D8ZНеуточнённая деменция
F06.76D71Лёгкое нейрокогнитивное расстройство

Сравнение DSM-IV vs DSM-5 vs МКБ-10 vs МКБ-11

Аспект DSM-IV DSM-5 МКБ-10 МКБ-11
ТерминДеменцияБольшое нейрокогнитивное расстройствоДеменцияНейрокогнитивное расстройство
Доклиническая стадияНетЛёгкое нейрокогнитивноеНет6D71
Лобно-височнаяF02.0Отдельная рубрикаF02.06D83
Тельца ЛевиF02.8Отдельная рубрикаF02.86D82
Поведенческие симптомыНе кодируютсяНе кодируютсяНе кодируются6D86

Клинические варианты деменций

Четыре клинических варианта деменции
Четыре клинических варианта деменции
Болезнь Альцгеймера (БА)

Наиболее распространённая форма (60–80% случаев). Начало обычно после 65 лет, прогрессирование медленное. Ранний и доминирующий симптом — нарушение памяти на недавние события (гиппокампальный тип). Постепенно присоединяются афазия, апраксия, агнозия, нарушения исполнительных функций.

Сосудистая деменция (СоД)

Вторая по частоте форма. Часто развивается после инсульта, но может иметь постепенное начало при микроангиопатии. Доминируют нарушения исполнительных функций, замедленность мышления, снижение внимания. Память страдает меньше, чем при БА.

Деменция с тельцами Леви (ДТЛ)

Ключевые признаки: флуктуации когнитивных функций и внимания, рецидивирующие зрительные галлюцинации, паркинсонизм, REM-поведенческое расстройство сна. Критически важна повышенная чувствительность к нейролептикам.

Лобно-височная деменция (ЛВД)

Составляет до 10% деменций, начало преимущественно в возрасте 55–65 лет. Характеризуется преимущественным поражением личности, поведения и речи при относительной сохранности памяти на ранних стадиях.

Семиология деменций (когнитивные, поведенческие, моторные, вегетативные признаки)

Домен БА СоД ДТЛ ЛВД
ПамятьРанний дефицитОтносительно сохраннаМожет страдатьОтносительно сохранна
Исполнительные функцииПоздний дефицитРанний дефицитФлуктуирующийРанний дефицит
ВниманиеПоздний дефицитСниженоВыраженные флуктуацииОтносительно сохранно
ПоведениеАпатия (поздняя)Апатия, депрессияГаллюцинации, бредРасторможенность
МоторныеПоздний паркинсонизмОчаговая симптоматикаРанний паркинсонизмВозможен
ВегетативныеПоздниеВозможныРанние (ортостаз, запоры)Редко

Локализационные феномены (атрофия по долям → клинические проявления)

Локализация атрофии Клинические проявления Типичная деменция
Гиппокамп, медиальная височная доляНарушение памяти на недавние событияБолезнь Альцгеймера
Лобные долиРасторможенность, апатия, потеря эмпатииЛобно-височная деменция
Затылочные долиЗрительные галлюцинацииДеменция с тельцами Леви
Базальные ганглииПаркинсонизмДТЛ, болезнь Паркинсона
Подкорковые структурыЗамедленность, исполнительные нарушенияСосудистая деменция

Диагностические методы

Нейровизуализация

МРТ — основной метод. При БА — атрофия гиппокампа (MTA). При СоД — лакуны, лейкоареоз (Fazekas). При ДТЛ — менее специфична. При ЛВД — лобно-височная атрофия. ДС сонных артерий — стеноз. DaTscan — снижение захвата дофамина при ДТЛ.
Четыре клинических варианта деменции
Лабораторные исследования

Обязательный минимум для исключения обратимых причин: ТТГ, витамин B12, фолаты, глюкоза, электролиты, функция печени и почек, СОЭ. При подозрении на сосудистую деменцию — липидный профиль, гликированный гемоглобин, гомоцистеин, коагулограмма.

Гомоцистеин — модифицируемый фактор риска деменции

Что показывает: Гомоцистеин — аминокислота, промежуточный продукт метаболизма метионина. Повышенный уровень (гипергомоцистеинемия, >15 мкмоль/л) ассоциирован с повышенным риском когнитивного снижения и деменции, включая болезнь Альцгеймера. Механизмы включают сосудистое повреждение и прямое нейротоксическое действие.
Почему это важно: Гомоцистеин — модифицируемый фактор риска. В отличие от генетических или возрастных факторов, его уровень можно корректировать.
Как лечить повышенный уровень: Основа терапии — восполнение дефицита витаминов группы B (фолаты, B12, B6), которые являются кофакторами в метаболизме гомоцистеина.
Дозы витаминов для коррекции гипергомоцистеинемии (на основании данных клинических исследований):
Дозы витаминов группы B, применяемые в исследованиях для снижения гомоцистеина, значительно варьируются. В клиническом исследовании Ubbink и соавт. (1994) использовались фолиевая кислота 0,65 мг/сут, витамин B12 0,4 мг/сут, витамин B6 10 мг/сут в течение 6 недель. В исследовании Flicker и соавт. (2006) применялись фолат 2 мг/сут, витамин B6 25 мг/сут, витамин B12 400 мкг/сут. В обзоре литературы указаны диапазоны: фолиевая кислота 0,5–5 мг/сут, витамин B12 0,02–1 мг/сут, витамин B6 5–50 мг/сут.
Важно: Конкретная схема подбирается врачом индивидуально. Приведённые дозы не являются универсальной рекомендацией.
Кофе, хлорогеновая кислота и профилактика деменции: что говорят исследования

Важное предупреждение: данные о связи кофе и деменции противоречивы.

Кофе не является доказанным средством профилактики болезни Альцгеймера.

Кофе и риск деменции. По данным обзоров и мета-анализов, связь между потреблением кофе и риском деменции остаётся противоречивой. Одни исследования указывают на U-образную зависимость (минимальный риск при 2–3 чашках в день), другие — на защитную ассоциацию при умеренном потреблении. Высокое потребление (≥4 чашек) в ряде работ ассоциировано с повышенным риском. Разнонаправленность результатов подчёркивает, что связь остаётся предметом дискуссии.

Хлорогеновая кислота. Хлорогеновая кислота (CGA) — полифенол, содержащийся в кофе, а также в некоторых фруктах и овощах. В экспериментальных исследованиях на животных хлорогеновая кислота проявляла нейропротективные свойства (улучшение памяти, снижение нейровоспаления), однако клинических исследований, подтверждающих её эффективность у человека, нет. Это лабораторные данные, не клинические рекомендации.

Что это значит для пациентов и врачей:
Практический вывод: если пациент уже пьёт кофе умеренно (2–3 чашки), нет данных, требующих отмены. Если он пьёт много (≥4 чашек) — стоит обсудить снижение. Назначать кофе или хлорогеновую кислоту как «профилактику деменции» нельзя — доказательств клинической эффективности нет.

Нейропсихологическое тестирование

MMSE, MoCA, CDT, Mini-Cog, шкала Хачинского.

Дифференциальный диагноз (таблица сравнения 4 форм)

Приёмы формулировки диагноза

Формулировка клинического диагноза
Общие принципы

Формулировка диагноза должна отражать три ключевых аспекта: тип деменции (МКБ-10/МКБ-11), степень тяжести (лёгкая, средняя, тяжёлая) и этиологию.

Пошаговые примеры

Пример 1 (БА, лёгкая стадия):

  1. Тип: БА (F00.1 / 6D80.1).
  2. Степень: MMSE 22 → лёгкая.
  3. Этиология: спорадическая, позднее начало.
  4. Диагноз: Деменция при болезни Альцгеймера с поздним началом (F00.1 / 6D80.1), лёгкая стадия.

Пример 2 (СоД, умеренная стадия):

  1. Тип: сосудистая деменция (F01.9 / 6D81).
  2. Степень: MMSE 23, MoCA 16 → умеренная.
  3. Этиология: сосудистая (два инсульта в анамнезе).
  4. Диагноз: Сосудистая деменция (F01.9 / 6D81), умеренная стадия.

Пример 3 (ДТЛ, умеренная стадия):

  1. Тип: ДТЛ (F03.9 / 6D82).
  2. Степень: MMSE 20 → умеренная.
  3. Этиология: нейродегенеративная (синуклеинопатия).
  4. Диагноз: Деменция с тельцами Леви (F03.9 / 6D82), умеренная стадия.

Пример 4 (ЛВД, поведенческий вариант):

  1. Тип: ЛВД (F02.0 / 6D83).
  2. Степень: MMSE 28 → лёгкая (поведенческие нарушения выражены).
  3. Этиология: нейродегенеративная (лобно-височная дегенерация).
  4. Диагноз: Лобно-височная деменция (F02.0 / 6D83), поведенческий вариант, лёгкая стадия.

Фармакотерапия

Фармакологический арсенал и схемы титрации
Ингибиторы ацетилхолинэстеразы (ИХЭ)

Донепезил (Алзепил) — начальная доза 5 мг вечером, увеличение до 10 мг/сут. Ривастигмин — 1,5–6 мг 2 раза в сутки. Галантамин — 8–24 мг/сут.

Антагонисты NMDA-рецепторов

Мемантин — начальная доза 5 мг/сут с еженедельным увеличением на 5 мг до 20 мг/сут.

Схемы титрации препаратов
Препарат Начальная доза Шаг титрации Целевая доза Время приёма
Донепезил5 мг+5 мг через 4 недели10 мг/сутВечером
Ривастигмин (капсулы)1,5 мг × 2+1,5 мг × 2 каждые 2 нед.3–6 мг × 22 раза в сутки
Галантамин8 мг/сут+8 мг каждые 4 недели16–24 мг/сут2 раза в сутки
Мемантин5 мг/сут+5 мг каждую неделю20 мг/сут1–2 раза в сутки
Таблица лекарственных взаимодействий
Комбинация Взаимодействие Рекомендация
Донепезил + антихолинергикиСнижение эффекта ИХЭИзбегать
Донепезил + β-блокаторыБрадикардия, обморокиМониторинг ЧСС
Мемантин + амантадинТоксичностьИзбегать
Мемантин + ИХЭУсиление эффектаРекомендовано

Схемы лечения по типам деменции

Терапевтическая матрица: Что работает, а что убивает
Болезнь Альцгеймера:

  • Лёгкая: донепезил 5–10 мг/сут.
  • Средняя: ИХЭ + мемантин 10–20 мг/сут.
  • Тяжёлая: мемантин 20 мг/сут ± донепезил 10 мг/сут.

Сосудистая деменция: контроль АД, липидов, гликемии. ИХЭ/мемантин — умеренный эффект.

Деменция с тельцами Леви: ИХЭ — первая линия. Мемантин — возможен. Нейролептики противопоказаны.

Лобно-височная деменция: ИХЭ и мемантин неэффективны. СИОЗС для поведенческих нарушений.

Клиническое применение

Алгоритмы фармакотерапии по типам деменции
Выбор терапии

Тип деменции и стадия определяют выбор препарата. При БА — ИХЭ (лёгкая/средняя) → мемантин (средняя/тяжёлая). При ДТЛ — ИХЭ. При СоД — контроль факторов риска + ИХЭ/мемантин. При ЛВД — СИОЗС.

Прогноз

  • БА: средняя продолжительность жизни после диагноза — 7 лет.
  • СоД: зависит от контроля сосудистых факторов.
  • ДТЛ: прогрессирование медленнее, чем при БА, но выше риск падений и психозов.
  • ЛВД: прогрессирование быстрее, чем при БА.

Катамнез

Регулярная оценка когнитивных функций (MMSE/MoCA каждые 6 месяцев), функционального статуса, поведения. Коррекция терапии при прогрессировании.

Побочные эффекты и их коррекция

Управление побочными эффектами и безопасность
Алгоритм для врача

  1. Оценить тяжесть побочного эффекта (лёгкий, средний, тяжёлый).
  2. При лёгком — продолжить терапию, мониторинг.
  3. При среднем — снизить дозу или временно отменить.
  4. При тяжёлом — отменить препарат, назначить альтернативу.

Алгоритм для пациента

  1. При тошноте/диарее — принимать препарат с едой.
  2. При бессоннице/кошмарах — перенести приём на утро.
  3. При брадикардии/обмороках — обратиться к врачу.
  4. При мышечных судорогах — сообщить врачу.

Чек-листы

Чек-лист дифференциации форм деменции
Признак БА СоД ДТЛ ЛВД
Ранний дефицит памяти✅⬜⬜⬜
Ранний дефицит исполнительных функций⬜✅⬜✅
Флуктуации⬜⬜✅⬜
Зрительные галлюцинации⬜⬜✅⬜
Паркинсонизм⬜⬜✅⬜
REM-нарушения⬜⬜✅⬜
Расторможенность⬜⬜⬜✅
Атрофия гиппокампа✅⬜⬜⬜
Лакуны/лейкоареоз⬜✅⬜⬜
Лобно-височная атрофия⬜⬜⬜✅
Чек-лист побочных эффектов
Симптом Донепезил Мемантин Действие
Тошнота✅⬜Принимать с едой
Диарея✅⬜Мониторинг
Брадикардия✅⬜Мониторинг ЧСС
Бессонница✅⬜Перенести на утро
Кошмары✅⬜Перенести на утро
Головокружение⬜✅Мониторинг АД
Запор⬜✅Гидротация, клетчатка
Спутанность⬜✅Снизить дозу
Чек-лист для ухаживающих

Онлайн-тесты ( MoCA, CDT) — интерактивные

Тест MoCA (интерактивный)

MoCA — Монреальская шкала когнитивной оценки

Упрощённая версия. 10 вопросов. Максимум — 30 баллов.

Тест рисования часов (CDT) — интерактивный с рисованием на canvas

CDT — Тест рисования часов

Нарисуйте круглые часы с цифрами, чтобы стрелки показывали «без пятнадцати два» (1:45).

Ключевые выводы

  1. Деменция — это не одна болезнь, а четыре разных заболевания: болезнь Альцгеймера, сосудистая деменция, деменция с тельцами Леви и лобно-височная деменция. Ошибка в определении типа приводит к ошибке в лечении.
  2. Ранний клинический дефицит подсказывает тип деменции: при болезни Альцгеймера страдает память, при сосудистой — исполнительные функции, при деменции с тельцами Леви — внимание и зрительно-пространственные функции, а при лобно-височной — личность и поведение.
  3. При деменции с тельцами Леви нейролептики противопоказаны, поскольку могут вызвать тяжёлую реакцию, вплоть до злокачественного нейролептического синдрома. Это самое важное правило безопасности.
  4. Ингибиторы ацетилхолинэстеразы и мемантин эффективны при болезни Альцгеймера и деменции с тельцами Леви, умеренно эффективны при сосудистой деменции и неэффективны при лобно-височной деменции.
  5. Комбинация донепезила и мемантина показана при средней и тяжёлой стадии болезни Альцгеймера и эффективнее монотерапии, однако донепезил в дозе 10 мг в комбинации может ухудшать сон.
  6. MMSE имеет выраженный «эффект потолка», поэтому для выявления лёгких когнитивных нарушений предпочтительнее использовать MoCA.
  7. Гомоцистеин является модифицируемым фактором риска деменции, и его повышенный уровень можно корректировать витаминами группы B (фолаты, B12, B6) по назначению врача.
  8. Кофе не является доказанным средством профилактики деменции: данные противоречивы, а хлорогеновая кислота показала нейропротективные свойства только в экспериментах на животных.
  9. Формулировка диагноза должна включать тип деменции (по МКБ-10 или МКБ-11), степень тяжести и этиологию, например: «Деменция при болезни Альцгеймера с поздним началом (F00.1 / 6D80.1), лёгкая стадия».
  10. Правильное определение типа деменции обеспечивает эффективное лечение, безопасность пациента и реалистичный прогноз.
Список литературы

Клинические рекомендации

  1. Клинические рекомендации «Когнитивные расстройства у лиц пожилого и старческого возраста» (одобрены Минздравом России). Разработчики: Российская ассоциация геронтологов и гериатров, Российское общество психиатров, Всероссийское общество неврологов.
  2. S3-Leitlinie Demenzen. Deutsche Gesellschaft für Neurologie (DGN), Deutsche Gesellschaft für Psychiatrie und Psychotherapie, Psychosomatik und Nervenheilkunde (DGPPN). AWMF-Register-Nr. 038-013. 2025.
  3. QUICK REFERENCE FOR HEALTHCARE PROVIDERS: MANAGEMENT OF DEMENTIA (THIRD EDITION). Ministry of Health Malaysia, Malaysian Psychiatric Association, Malaysian Society of Geriatric Medicine, Academy of Medicine Malaysia.
Шкалы и тесты
  1. MMSE (Mini-Mental State Examination) — русская версия.
  2. MoCA (Montreal Cognitive Assessment) — русская версия 8.2.
  3. Тест рисования часов (CDT) — Приложение Г6 клинических рекомендаций.
  4. Mini-Cog — инструкция по выполнению.
  5. Шкала Хачинского (Hachinski Ischemic Score) — Hachinski V, et al. 1975.
Фармакотерапия
  1. Tu H, et al. Combined Effects of Donepezil and Memantine on Behavioral and Psychological Symptoms, Cognitive Function, and Daily Living Abilities in Patients With Alzheimer's Disease. Br J Hosp Med (Lond). 2025;86(6):1-15.
  2. Matsuzono K, et al. Combination Therapy of Cholinesterase Inhibitor plus Memantine in the Okayama Memantine Study. J Alzheimers Dis. 2015.
  3. Tariot PN, et al. Memantine treatment in patients with moderate to severe Alzheimer disease already receiving donepezil. JAMA. 2004;291(3):317-324.
Гипергомоцистеинемия
  1. Ubbink JB, et al. Vitamin requirements for the treatment of hyperhomocysteinemia in humans. J Nutr. 1994;124(10):1927-1933.
  2. Flicker L, et al. Efficacy of B vitamins in lowering homocysteine in older men. Stroke. 2006;37(2):547-549.
Статья носит обзорный характер и не заменяет консультацию специалиста. Назначение и коррекция терапии проводятся только врачом

Читайте также:

Записаться на прием

Нажимая на кнопку, вы даете согласие на обработку персональных данных и соглашаетесь c политикой конфиденциальности
Made on
Tilda